姓名

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人員身份

□采購人代表  □投標人代表  □評標專家

參加： □ 開標 □ 評標

項目名稱

個人健康情況

有無發熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

近14天內是否來自（或途徑）疫情重點地區和高風險地區？

□否     □是 ，到達時間為：

近14天內是否離開過常州？ □否   □是

離開常州往

返常日期

途徑（換乘）

途徑日期

近14天內是否有與來自疫情重點地區和高風險地區的人員接觸情況？

□否 □是 ，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。

申報人（簽名）：

單位（公章）

日期：